近期，国务院批准增加上海市、浙江省、湖南省等7省(区、 市) 为综合医改试点。作为湖南省会城市，长沙市率先一步，深化医保付费方式改革，全面实施总额控制付费。

　　“医保改革与全体参保人的利益密切相关。我们实施医保付费方式改革，有利于降低医疗费用，减轻参保人员个人负担。”长沙市人社局局长文丽霞说。目前，长沙市医保付费方式改革正在稳步推进之中。

　　为做好医保付费总额控制工作， 2015年， 长沙市出台了 《医疗保险付费总额控制方案》。 《方案》 以医保基金的实际收入为基础，按照以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明的方针， 坚持保障基本、公开透明、激励约束、强化管理的原则，建立以病种分值为核心，以总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算为结算办法的医保总控体系。

　　文丽霞说：“总额控制付费模式与过去的按项目付费方式相比，发生了两大变化。”

　　一个是付费标准变了。总额控制的核心内容是按病种分值支付。病种分值是以不同疾病的医疗费用为基础，根据诊断治疗情况，赋予分值进行结算。 合理治疗的定点医疗机构，可以获得比实际成本相对多的分配；过度治疗的，只能获得比实际成本少的分配，体现了对定点医疗机构合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

　　另一个是结算办法变了。过去，病人先出院，医保基金后结算，而总额控制实施月度预拨、年度决算。每月初，医保部门根据上年度定点医疗机构月均基金支出情况，预拨医院当月的医疗费用。年底则根据考核结果，以及基金实际收入进行年度决算。医保支付从结算式走向预算式，从后付制走向预付制，有利于医院资金周转，促进其健康发展。

　　实施医保总额控制，医保基金支出收紧了，会增加医保基金结余吗？长沙市医保部门负责人说：“我市实施医保总额控制，坚持以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明的方针。年初，以年度职工医保和城乡居民医保基金预算总收入为总量， 提取5%—10%的风险储备金后，按上年度基金支出科目所占基金总支出的比例，包括特殊病种门诊费、住院单病种费、异地医疗费用等进行额度分配。原来的普通住院费用为当年的总控基金支出额，全部用于当年度普通住院医疗费用支出。”

　　长沙市提取的医保风险储备金，用于总额控制方案的年中调整和年度决算。当年医保基金的筹资总额，除了提取风险储备金和国家规定必留的基金额度外，全部用于参保人员医疗费用支出，一分不留。

　　因此，长沙市医保总额控制不是为了增加基金结余，而是通过付费方式改革的杠杆作用，提高基金使用效率，达到了合理控制医疗费用、降低参保人员个人负担的目的。

　　今年以来，长沙市医保部门与228家定点医疗机构签订了总额控制服务协议，落实了总额控制付费方案。

　　“医保改革不仅要保证参保人员基本医疗需求，而且要保证定点医疗机构合理的经营收入，尊重医务人员间医疗技术差异及价值。” 长沙市医保部门负责人介绍说。

　　针对大型公立三级医院的医疗技术水平较高、医疗设备先进、收治重症和疑难杂症患者较多、医疗费用较高的实际情况，长沙市在制定总额控制方案中设置了4个补偿措施，确保定点医疗机构合理的收益，保障参保人员医疗需求得到满足。

　　一是难度系数。长沙市对医保费用支出在该病种三级医院当月平均费用支出1.5倍以上的病例， 酌情给予1.5的难度系数。

　　二是无对照病种。他们对并发症、综合征较多、费用较高的无对照病种病例，根据实际医疗费用情况，比照基准病种核定病种分值。

　　三是单列病例。他们对病情复杂、治疗难度大、费用支出多的病例， 可申报单列病例，实施按项目付费。

　　四是实施动态调整。他们对医保基金运行实际情况出现的变化，影响分值及难度系数的科学性和合理性时，经医保专家委员会审定，酌情调整。

　　另外，长沙市还建立了医保风险储备金制度。 每年年初，他们提取基金实际收入的5%—10%作为风险储备金， 用于年中调整和年度决算。